Cardiologia Interventistica Strutturale

La Cardiologia interventistica strutturale è la branca della Cardiologia Interventistica che va oltre l’intervento sulle coronarie. Al momento a dominare la scena è senza dubbio l’impianto di valvola aortica percutanea, unico modo per impedire la progressione della stenosi. In quest’ambito oggi possono essere usate tecniche mini-invasive, finalizzate a ridurre i rischi operatori, mediante la diminuzione dell’invasività dell’atto chirurgico e la riduzione dei tempi di intervento. La tecnologia in questo ambito ha fatto passi da gigante sviluppando protesi e tecniche che permettono operazioni più rapide e meno traumatiche per il paziente, portando ad una drastica riduzione delle complicanze periprocedurali e ad una sopravvivenza ad un anno superiore al 90%, risultato assolutamente impensabile fino a pochi anni fa. Per quanto riguarda l’insufficienza mitralica, la terapia percutanea mininvasiva con approccio percutaneo permette di congiungere i lembi della valvola mitrale attraverso una “clip”; rispetto alla chirurgia a cuore aperto i pazienti hanno una ripresa migliore e possono essere dimessi dall’ospedale in tempi decisamente più rapidi, se confrontati con la terapia chirurgica convenzionale. In questo scenario si affacciano i nuovi devices per il trattamento percutaneo dell’insufficienza tricuspidalica e le protesi impiantabili per il trattamento della patologia mitralica. Da ultimo l’espansione dell’intervento di chiusura dell’auricola sinistra in pazienti in fibrillazione atriale. Tale aritmia è molto frequente nei pazienti sopra i 75 anni e richiede l’utilizzo di anticoagulanti orali per ridurre ictus ischemico da embolizzazione di trombi che nel 90% dei casi si formano proprio nell’auricola sinistra, un recesso dell’atrio sinistro.
La nuova strategia terapeutica consente di impiantare, sempre per via percutanea, un piccolo dispositivo che occlude l’auricola sinistra e risulta di estrema importanza per quei pazienti, circa il 40%, che non possono assumere la terapia anticoagulante per un rischio emorragico troppo elevato.
La Cardiologia interventistica si conferma disciplina leader in cardiologia per l’introduzione di nuove tecnologie salvavita che permettono di trattare pazienti critici o pazienti anziani con molteplici patologie che sarebbero altrimenti esclusi dalla chirurgica classica per un elevato rischio di mortalità operatoria. In una realtà italiana già avanzata dal punto di vista diagnostico e terapeutico, la rivoluzione tecnologica sta dando risultati estremamente positivi in termini di accesso alle terapie, ma anche in termini di riduzione dei rischi e possibili complicanze procedurali.

IL TRATTAMENTO DELLA STENOSI AORTICA TRANSCATETERE
 La stenosi valvolare aortica (SA) è una delle malattie più̀ comuni delle valvole cardiache, causata principalmente da una degenerazione valvolare conseguente all’invecchiamento. Questa patologia ha un’evoluzione naturale molto severa, poiché́ se non trattata in maniera adeguata ha come esito un’importate diminuzione della sopravvivenza. Infatti, circa la metà dei pazienti con SA severa muore entro due anni dalla diagnosi.
 In base al modello epidemiologico presente in letteratura e condiviso dalla comunità̀ scientifica, è possibile stimare che in Italia circa il 3,4% della popolazione ultra 75enne è affetto da stenosi aortica severa, e di questi il 75,6% risulta sintomatica.
 La TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) è una tecnica percutanea che permette di sostituire la valvola aortica colpita da stenosi con una protesi, senza dover fermare l’attività del cuore.
 Oggi, un’alternativa alla sostituzione chirurgica della valvola aortica è rappresentata dall’impianto di una valvola biologica per via transcatetere (TAVI – Transcatheter Aortic Valve Implantation), senza dover ricorrere ad un intervento chirurgico a cuore aperto e senza la concomitante rimozione della valvola malata. In particolare, tale intervento può̀ essere eseguito adottando differenti approcci e modalità̀ di accesso:
• Introduzione di un catetere nell’arteria femorale (TAVI Transfemorale – TF)
• Attraverso l’arteria succlavia (Trans-succlavia – TS)
• Incisione mini-invasiva del torace a livello dello spazio intercostale con accesso diretto al ventricolo (TAVI Transapicacale – TA)
• Incisione mini-invasiva del torace in mini-sternotomia o in mini-toracotomia con accesso tramite aorta (Transaortico – TAo)
 I cateteri trasportano un palloncino che gonfiato raggiunge la valvola affetta da stenosi e ne sblocca il restringimento. Un altro dispositivo trasporta la protesi che viene posizionata dopo avere sbloccato la valvola malata. L’intervento viene eseguito in anestesia locale, la degenza in terapia intensiva è in genere di un solo giorno e quella in ospedale 4-5 giorni.
 Dalle analisi del GISE emerge come in Italia l’approccio transcatetere ha una diffusione piu’ rallentata rispetto ad altri paesi europei (75 impianti in Italia per milione di abitanti vs 180 in Francia/Germania), con una diffusione molto eterogenea tra le regioni, e con una maggiore penetrazione soprattutto nelle regioni del Nord (tra cui spiccano Lombardia, Veneto e Toscana).

RIPARAZIONE DELLA VALVOLA MITRALICA TRANSCATETERE
 La valvola mitralica permette normalmente il passaggio del sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro, ma in alcuni casi (ad esempio in chi soffre di scompenso cardiaco) i lembi della valvola non tengono più bene, dando origine ad un “rigurgito” di sangue.
 Questo “rigurgito” può causare diversi problemi: aumenta il rischio di fibrillazione atriale, causa affanno e dispnea, e nei casi più importanti può provocare l’edema polmonare.
 Per riparare la valvola mitralica si può ricorrere ad una metodica percutanea che permetta di raggiunge l’atrio destro attraverso la vena femorale
 L’atrio destro viene raggiunto con un dispositivo minivasivo che esegue una piccola incisione fino ad arrivare all’atrio sinistro. Qui il device posiziona una piccola clip capace di chiudere i lembi della valvola mitralica e di ridurre (o addirittura eliminare) il rigurgito di sangue.
 L’intervento viene eseguito in anestesia generale e richiede 4-5 giorni di ricovero.
 Dal 2013 il numero di questi interventi è raddoppiato, passando da 408 procedure alle attuali: in Italia nel 2017 sono state eseguite 879 procedure di riparazione della valvola mitralica transcatetere in 57 diversi laboratori presenti in 16 regioni d’Italia.

OCCLUSIONE DELL’AURICOLA (LAAO) PER LA PREVENZIONE DELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO NEI PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE NON VALVOLARE
 L’occlusione dell’auricola o LAAO (Left Atrial Appendage Occlusion) è una metodica percutanea che viene utilizzata per occludere l’auricola, una piccola porzione dell’atrio sinistro, coinvolta nella formazione di coaguli pericolosi in persone affette da Fibrillazione Atriale (FA) non valvolare.
 È stato dimostrato che il 90% dei coaguli che danno origine ad un ictus nei pazienti affetti da FA si formano nell’auricola. Il rischio di formazione di coaguli può essere tenuto sotto controllo tramite la somministrazione a lungo termine di anticoagulanti.
 Il 40% dei pazienti con FA non può però assumere gli anticoagulanti a causa degli effetti collaterali.
 La LAAO viene eseguita inserendo un catetere attraverso la vena femorale. Viene poi eseguita una piccola incisione a livello del setto interatriale per raggiungere l’atrio sinistro e l’auricola. A questo punto viene impiantato un device a forma di “ombrello” che occlude completamente l’auricola evitando il rischio di formazione di trombi.
 L’intervento viene eseguito in sedazione profonda e richiede un giorno di ricovero.
 Secondo i dati del GISE, in Italia nel 2017 sono state eseguite 746 procedure LAAO vale a dire 12 procedure per un milione di persone, il che corrisponde a 5,2 volte meno rispetto alla Germania, 4 volte meno rispetto alla Svizzera e 2,4 volte meno rispetto alla Danimarca. Entrando maggiormente in dettaglio, se applichiamo tale frequenza di utilizzo e la compariamo con i dati di Germania, Svizzera e Danimarca, è possibile stimare che in Italia tra 1.050 e 3.125 pazienti non hanno ricevuto un trattamento adeguato nel 2017. Questo “bisogno insoddisfatto” si traduce in eventi avversi e in costi non necessari.

OTTIMIZZAZIONE DELLA RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA

• La cardiopatia ischemica cronica è una patologia che interessa una popolazione estremamente eterogenea di pazienti. Tra questi, solamente alcuni sottogruppi beneficiano di una terapia con rivascolarizzazione meccanica, sia essa con angioplastica coronarica (PCI) o bypass aorto-coronarico (CABG), finalizzata al miglioramento della prognosi e/o al controllo dei sintomi. Poiché qualsiasi procedura comporta dei rischi, siano essi procedurali o a lungo termine, è cruciale che il medico scelga di eseguire una procedura di rivascolarizzazione se e solo se appropriata per il singolo paziente.
• La misurazione del valore della Fractional Flow Reserve (FFR) permette di identificare stenosi per le quali è appropriato un trattamento con PCI, in quanto determinanti ischemia miocardica, rispetto a stenosi per le quali il trattamento con PCI è inappropriato. Se ne evince che ha un ruolo cruciale nell’incrementare l’appropriatezza della rivascolarizzazione coronarica con PCI o CABG.
• L’Italia risulta essere uno dei Paesi con il minore utilizzo della tecnologia per la misurazione della FFR nella pratica clinica nel contesto europeo.
• In Italia, secondo i dati del GISE, nel 2017 FFR è stata utilizzata per la valutazione di 11.850 pazienti, con un incremento di circa l’8% rispetto all’anno precedente. L’uso di FFR dovrebbe essere almeno il doppio rispetto ai numeri attuali. Inoltre in Italia si riscontra una elevata variabilità di utilizzo di questa strategia diagnostica da centro a centro e da Regione a Regione: infatti, come emerge dai dati GISE, nel 2017 il tasso di utilizzo nazionale è di circa l’8% e a livello regionale si va dalla Lombardia- che presenta il più alto tasso (16,2%) alla Valle d’Aosta, che invece ha il più basso tasso di utilizzo di FFR (0,2%).